Skip to content
Spoed

Klachtenformulier

vul in

Klachtenformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw gegevens

Degene die de klacht indient. Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.
Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Adres(Vereist)

Gegevens van de patiënt

DD dash MM dash JJJJ
Bijvoorbeeld ouder, echtgenoot etc.

Aard van de klacht

DD dash MM dash JJJJ
Tijdstip gebeurtenis
:
De klacht gaat over(Vereist)
Er zijn meerdere keuzes mogelijk
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).